广州市城镇居民基本医疗保险实施细则

录入 Admin 浏览 发布时间 11/03/16

根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办〔2008〕22号,以下简称《试行办法》),制定本实施细则。
一、参保登记与缴费
(一)参保登记业务的办理
各区劳动保障、民政、残联及教育等部门,根据居民居住分布情况,在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内(包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区)的城镇居民(下简称“居民”)分别按以下方式办理参保登记手续:
本市城镇户籍的未成年人(指当年6月1日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理参保登记手续;
本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续;
在上述居民中,本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。
本市重度残疾人员到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。
(二)参保登记资料
1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》,凭以下资料办理参保登记:
(1)非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生,应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页,下同);
(2)未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件,其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件;
(3)外国籍学生,申请参保时应当提供护照原件、复印件;
2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费,需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件,按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员,自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费。
3、以下居民除提供上述资料外,还需提供相应资料:
(1)低收入困难家庭人员,需提供《广州市低收入困难家庭证》;
(2)城市最低生活保障对象人员,需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;
(3)农村最低生活保障对象人员,需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》;
(4)重度残疾的人员,需提供《残疾人证》。
(三)居民个人信息的采集及审核
各街道(镇)劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民、老年居民,托幼机构负责其入托儿童,学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对,并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》(以下简称《核定单》),再由上述参保登记机构分发给其参保人员。
各街道(镇)民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集、核对和初审,于每月20日前提交区民政局复审;各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》,再由各街道(镇)民政部门分发《核定单》给其参保人员。
各街道(镇)残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对,初审参保人个人资助资格后,每月15日前提交区残联部门复审;区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局,各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》,再由各街道(镇)残联部门分发《核定单》给其参保人员。
对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人,各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书。
省、市、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保。
每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。
(四)保险年度的起止时间
居民基本医疗保险费按年度征缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。
居民参保登记后建立医疗保险关系,在本保险年度内有效。
(五)保险费的征收
居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。
(六)缴费办法与缴费期限
已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费。其中,首次参保的居民于参保登记次月3-23日缴费,新年度连续参保的居民于每年6月3-23日缴费。
由社会医疗救助金资助缴费的人员,以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费。
(七)居民基本医疗保险费的归集
地税部门征收的居民基本医疗保险费,当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户,并与市社会保险基金管理中心(以下简称市基金中心)、市医疗保险服务管理中心(以下简称市医保中心)、市财政局定期对账。
市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局,市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心。
市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额,送市医保中心。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额,向市财政局申请拨款,按年度清算。
市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户。市民政局、市医保中心及市财政局定期对账。
二、参保变动、资料变更
(八)续保手续
已参加居民医疗保险的人员,新年度续保不需重新办理参保登记手续,按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后,其居民医疗保险待遇自动延续。
(九)停保手续
需要停止居民医疗保险关系的,须由参保人(监护人)填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》,于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续。
参保人未在当年5月底前申报停保,而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。
(十)资料变更的办理
参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料需要变更的,需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》,并回原参保登记部门办理变更手续。
入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学、新年入学等情况,在新年度继续参加居民医疗保险,基本资料需要变更的,由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续。
三、 保险凭证管理
(十一)社会医疗保险卡的管理
 广州市城镇居民医疗保险卡(以下简称“居民医保卡”)作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证,由市医保中心统一管理。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理。
居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能。
街道(镇)劳动保障服务机构、托幼机构、学校、区民政部门、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后,持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡,并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人。
(十二)社会医疗保险卡的使用
居民医保卡只限参保人本人使用,不得转借他人,违规使用产生的医疗费用,经查核后由参保人本人承担。  
居民医保卡遗失或重制期间,以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡。
(十三)保险凭证的效用
参保人员到定点医疗机构就医,须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件;在其出示有效的医疗保险凭证前,就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。
参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的,其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。
参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时,须同时出示计生部门审批的有效证件原件。
四、就医管理
(十四)《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用
市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》(简称《居民医保门诊病历》)和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》(简称《异地就医记录册》),参保人在本市定点医疗机构就医时,按物价部门规定的价格购买并自行保管。具体使用办法由市医保中心另行规定。
(十五)住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理
居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理,按照我市职工医疗保险制度有关规定执行。
(十六)普通门(急)诊就医管理
普通门(急)诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门(急)诊就医。
在能够使用本市医保信息系统进行门(急)诊费用记账的社会保险定点医疗机构中,在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构(二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外,下同)或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构,老年居民选择一家社区卫生服务机构,作为其门(急)诊就医的选定医疗机构。
在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门(急)诊治疗,可享受规定的待遇。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布。
每一社保年度内,参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门(急)诊就医时办理确认选定医疗机构手续。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门(急)诊选定医疗机构登记表》,并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片;医疗机构核对参保人资料后,在照片边角处贴上专用标签;参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构。
确认选定医疗机构后,当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化,以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的,可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。
(十七)异地就医管理
1、参保人以下异地就医情形,可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇:
(1)在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员,在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的;
(2)经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的;
(3)异地急诊住院或急诊留观的;
(4)在校学生寒暑假、因病休学期间,回到户籍所在地,或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
2、居民医疗保险异地就医的管理, 参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员,按长期异地就医管理,应当办理长期异地就医手续,使用《异地就医记录册》,规范异地就医信息记录。
其他情形异地就医的,按临时异地就医管理。
五、居民医疗保险待遇
(十八)待遇范围与标准
居民医疗保险待遇范围与标准,按照《试行办法》有关规定执行。
老年居民参保人在其选定医疗机构门(急)诊就医所发生的基本医疗药费,按50%记账报销;
在校学生和未成年人,在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费,按70%记账报销,在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费,按40%记账报销;
参保人按规定就医发生的普通门(急)诊医疗费用,属于应由个人支付的,由参保病人直接向定点医疗机构结算支付;属于应由居民医疗保险基金支付的,由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。
参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。但是,在校学生寒暑假期间,或因病休学、外地实习等期间,在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费,由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销。
(十九)跨险种的待遇衔接
城镇居民在参加居民医疗保险期间,转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的,在已缴费的居民医保年度内,处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份,可继续享受居民医保待遇。
(二十)年度最高支付限额的累计
在一个社保年度内,居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的,按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计, 并分别计算年度最高支付限额。
(二十一)缴费年限
城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限,不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范围与标准
居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围,按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。
符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。
 (二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的,其有关医疗费用,居民医疗保险基金不予支付:
1、未经核准,在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的;
2、自杀、自残的(精神病除外);
3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;
5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;
6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
七、定点医疗机构管理与医疗费用结算
(二十四)定点医疗机构管理
居民医疗保险的定点医疗机构管理,按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行,市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议。
(二十五)医疗费用结算
参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用,按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。
在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,按服务项目方式结算。
在校学生、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门(急)诊药费,属于医保基金支付的,医院先予记账,由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、“年人均限额”或“月次均限额”等方式结算。具体方法在医疗服务协议中确定。
(二十六)居民医疗保险待遇追溯
居民医疗保险待遇追溯的范围:
新生儿在出生后3个月内(含3个月)参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的,从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用;
在校学生在当年10月31日前参保缴费的,从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用;
在《试行办法》实施后3个月内(2008年823日前)参保缴费的,从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用。
居民医疗保险待遇追溯的结算方式:
1、住院医疗待遇追溯采用“病人先交押金,医院延迟结算”的方式操作。
从2008年7月1日开始,定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时,经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。
待出院病人能享受居民医保待遇后,自2008年8月1日起,凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算。
定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后,为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。
2、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医疗待遇追溯,按住院医疗待遇追溯方式处理。
3、普通门(急)诊医疗待遇追溯按“由选定医疗机构代办零星报销”方式办理。
自2008年10月31日起,选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门(急)诊基本医疗药费零星报销申请。
选定医疗机构代办门(急)诊医疗费零星报销的步骤如下:
(1)参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门(急)诊医疗费用医保待遇追溯申请单》(以下简称《申请单》),并出示居民医保卡、有效身份证件和《医保门诊病历》,同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据(发票)原件、医疗费用明细。
选定医疗机构当即对资料进行审核、确认,并在《申请单》上盖章,将回执交参保人。
(2)选定医疗机构按月汇总居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料,填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门(急)诊医疗费用追溯申报汇总表》(以下简称《申报表》)。
选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处,集中办理门(急)诊医疗费用零星报销。
(3)市医保中心受理、审核居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料后,直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户。
(二十七)跨社保年度结算
跨社保年度连续住院、门诊特定项目治疗,须按社保年度办理分段结算,其发生的医疗费用按社保年度分别累计,只计付一次住院起付标准。
(二十八)跨险种结算
参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的(如居民医保转为职工医保,或职工医保转为居民医保的),须办理分段结算,医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算,只计付一次住院起付标准。
八、医疗费零星报销
(二十九)零星报销医疗费用的范围
以下费用属于零星报销医疗费用的范围:
1、经核准,参保人员确因患病急诊或抢救,以及病情特殊需要,在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用;
2、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算,而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;
3、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门(急)诊基本医疗药费;
4、符合本细则第(十七)条规定的异地就医范围的基本医疗费用。
(三十)零星报销方式
参保人应当自医疗费用结算之日起计算,在3个月内携带以下资料,向市医保中心申请零星报销。
1、居民医保卡原件及正反面复印件;
2、医疗费用开支明细清单(或医疗机构证明的手工记录清单);
3、财税部门印制的医疗收费收据或发票;
4、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料。
在资料齐全的情况下,市医保中心于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户;属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的,不超过90个工作日完成审核、结算。
市医保中心确认资料不全时,应一次性告知补齐缺失资料;经审核后作出不予支付结论的,应在40个工作日内告知参保人。
九、其他
(三十一)社会医疗救助管理
由民政部门确认的困难居民,享受居民医疗保险待遇后,根据有关规定再享受社会医疗救助,具体办法按市民政等部门的有关规定执行。
(三十二)实施起点时间与时效
本实施细则自发布之日起施行,有效期三年。有效期满,根据实施情况依法评估修订。
 
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